Podologie et anneau pelvien

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PODOLOGIE ET ANNEAU PELVIEN

 

 

L’anneau pelvien n’est pas suspendu.
De cette évidence découle l’importance de l’examen des membres inférieurs dont la morphologie statique et dynamique retentit sur l’équilibre du bassin. L’observation d’une bascule du bassin est d’une telle fréquence que cela en devient une banalité, d’autant qu’il est difficile d’en évaluer son retentissement pathologique sur le segment lombo-pelvi-fémoral.
L’étude des conséquences biomécaniques est la première étape de ce chapitre.

D’autre part, le lien mécanique entre rotation du segment fémoral et anneau pelvien repose sur les muscles pelvi-trochantériens dont le muscle obturateur interne est un élément majeur. La rotation du membre pelvien est en relation étroite avec la position du calcanéum en valgus/varus. Il est utile d’en connaître les facteurs de correction.
Cela constitue la deuxième partie de ce travail.

INÉGALITÉ DE LONGUEUR DES MEMBRES INFÉRIEURS ET BASSIN

La mise en évidence d’une inégalité de longueur des membres inférieurs est d’une telle fréquence que certains la considèrent comme une variante de la normale tant qu’elle demeure en deçà des 20 m/m de différence.

Mais ce déséquilibre génère des mécanismes de compensation en regard des éléments moteurs du squelette axial et appendiculaire, indispensables au maintien de l’horizontalité des capteurs céphaliques de l’équilibre (œil et vestibule).

Ce déséquilibre est responsable sur le plan biomécanique d’une asymétrie de répartition des contraintes sur les différentes pièces squelettiques et sur les articulations dont la tolérance et leur absorption seront limitées dans le temps en fonction d’un grand nombre de facteurs tant physiques, (amplitude, fréquence, intensité et durée des sollicitations mécaniques), physiologique (alimentation et hydratation), climatique que psychique.

Ainsi, entre la sole plantaire et la jonction cervico-céphalique, l’organisme va utiliser toutes les ressources biomécaniques disponibles pour corriger cette perturbation :
• au niveau pelvien et sous-pelvien en “allongeant” le membre inférieur court et en “raccourcissant” le membre inférieur long ;
• et au niveau rachidien pour conserver l’horizontalité des condyles occipitaux en jouant sur les degrés de liberté articulaire de chaque segment inter-vertébral.

Il est aisé de comprendre qu’une inégalité modérée de 5 à 15 m/m peut être parfaitement tolérée pendant de nombreuses années chez un sujet sédentaire, mais chez un sportif de loisir ou de compétition, une intense sollicitation mécanique peut décompenser les facteurs de correction et déclencher une pathologie mécanique patente tant sur le mode chronique qu’aigu.

S’il est classique de rattacher une lombalgie qui se majore en station debout à l’asymétrie du socle pelvien (syndrome du cocktail), il faut aussi penser à l’inégalité de longueur des membres inférieurs (ILMI) chez le sportif autant que chez le sédentaire (enfant ou adulte) lors de manifestations algiques articulaire et périarticulaire de surcharge des membres inférieurs, surtout lorsqu’elles sont unilatérales.

 

Étiologie

Le plus souvent idiopathique lorsqu’elles sont inférieures à 20 m/m. Plus rarement secondaire et dans ce cas il faut garder en mémoire qu’une inégalité de longueur des membres inférieurs peut être due certes à un retard de croissance, mais aussi à une accélération de la croissance, le membre inférieur court étant le membre normal de référence comme dans le syndrome de Klippel-Trenaunay.

On ne reprendra pas la liste exhaustive des étiologies des affections congénitales, infectieuses, paralytiques ou tumorales responsables des troubles de la croissance osseuse, mais nous insisterons sur les étiologies traumatiques, telle que la stimulation de croissance dans la fracture diaphysaire du membre inférieur de l’enfant mais aussi et surtout les traumatismes du cartilage métaphysaire méconnus (Salter V), responsables en outre parfois d’un trouble d’axe.

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Fig. 1 : Inégalité de longueur secondaire à une pathologie coxo-fémorale

Étude biomécanique

L’organisme humain possède un système hautement sophistiqué de régulation de la station érigée. Sans développer le vaste domaine de la posturologie, il demeure intéressant d’observer les mécanismes d’adaptation segmentaire articulaire lors de l’existence d‘une inégalité de longueur des membres inférieurs.Cette adaptation est due à l’action des muscles, dont l’activité se majore de façon asymétrique d’où les contraintes au niveau des tendons et des enthèses.

Les modifications débutent au niveau du pied où l’articulation sous-talienne permet non seulement au calcanéum de se valgiser ou se variser, mais grâce au couplage fonctionnel avec le médio-pied (symbolisé par l’axe de Hencke), il entraîne une chute ou une élévation de ce dernier dont la clef de voûte est l’os naviculaire (scaphoïde tarsien).

Comme l’ont montré les études électromyographiques, le triceps sural du membre inférieur court est plus actif, générant une tendance à l’équin.

Au niveau du genou, les modifications sont essentiellement sagittales (flexum ou récurvatum) mais aussi frontale (varus ou valgus).

Au niveau pelvien, l’étude est tridimensionnelle :
- dans un plan frontal, bascule du côté court générant un découvert relatif de la tête fémorale du côté long.
- dans un plan sagittal, chaque os coxal profite de l’autonomie, restreinte mais présente, au niveau symphysaire et sacro-iliaque, pour subir un mouvement de rétroversion et d’antéversion.
- dans le plan horizontal une rotation qui se traduit par une anté-position ou rétro-position évaluée sur un sujet debout par la saillie fessière.

Les études radiographiques montrent le jeu simultané du sacrum.

Au niveau lombaire, l’obliquité du plateau sacré entraîne une inclinaison de la colonne lombaire qui est neutralisée par la contraction des muscles opposés à la bascule (psoas, carré des lombes, para-vertébraux dorsaux), et l’attitude scoliotique classiquement décrite peut s’associer dans le temps à une composante rotatoire due non seulement à la répartition des pressions sur le segment intervertébral et son tripode (disque et articulaire postérieur), mais aussi à l’action musculaire du psoas.

L’ensemble aboutit à une attitude scoliotique convexe du côté du membre inférieur court, et quand la rotation survient l’arc dorsal se dirige vers la concavité de la courbe.

Nous limiterons l’étude des composantes de compensation au segment lombaire, mais il est fondamental de ne pas négliger le réglage ultime de l’horizontalité du segment céphalique grâce au cardan sous occipital C0-C1-C2 et à son système de mobilisation tridimensionnelle musculaire.

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Fig. 2 : Muscles sous-occipitaux et cardan occiput-atlas-axis

EN RÉSUMÉ

Du côté du membre court :
- varus calcanéen sous l’action du triceps, surcharge du système tricipito-achilléo-calcanéo-plantaire,
- récurvatum du genou,
- rétroversion de l’hémi-bassin homo latéral.

Du côté du membre inférieur long :
- valgus calcanéen qui peut se prolonger vers l’avant-pied par un hallux valgus secondaire,
- flexum et valgus du genou,
- pseudo-découvert frontal de la tête fémorale.

Au niveau pelvien :
- dans un plan frontal, bascule du côté court générant un découvert relatif de la tête fémorale du côté long,
- dans un plan sagittal, chaque os coxal profite de l’autonomie, restreinte mais présente, au niveau symphysaire et sacro-iliaque, pour subir un mouvement de rétroversion et d’antéversion,
- dans le plan horizontal une rotation qui se traduit par une anté-position ou rétro-position évaluée sur un sujet debout par la saillie fessière.

Au niveau du rachis lombaire :
- attitude scoliotique convexe du côté du membre inférieur court sans rotation vertébrale, pouvant se structuraliser dans le temps.

Étude clinique

Évoquer une inégalité de longueur des membres inférieurs fait partie intégrante de la démarche diagnostique étiologique en médecine devant une pathologie mécanique de l’appareil locomoteur :
- coxopathie (côté long),
- sciatalgie (côté long),
- lombalgie bilatérale à la station debout prolongée,
- tendinopathie d’Achille du côté court et péripatellaire du côté long.

Mais aussi, chez le jeune péri-pubertaire :
- Sever du côté court,
- Osgood Schlatter ou Sinding-Larsen du côté long.

Rechercher l’inégalité de longueur des membres inférieurs à l’examen clinique nécessite un faisceau d’arguments convergents :
- debout, de face et de dos, les membres inférieurs en extension. Plus que le repérage des épines iliaques postérieures et supérieures, on privilégie la palpation du sommet des crêtes iliaques, qui est plus fiable pour juger de l’horizontalité de la ligne virtuelle qui les unit. La recherche de la déviation de l’axe occipital grâce au fil à plomb est un excellent mode d’appréciation de l’asymétrie de répartition des contraintes (fig. 3). Certains associent cette étape à la mesure des forces de réaction au sol par l’intermédiaire de balances du commerce sous chaque pied ou par une plate-forme de stabilométrie, plus fiable, qui fournit en outre des informations sur la projection au sol du centre de masse ou de gravité.
- debout, de face membre inférieur en extension, on demande une flexion antérieure du tronc et on contrôle l’horizontalité du relief fessier et l’éventuelle structuralisation de l’attitude scoliotique par la mise en évidence d’une gibbosité lombaire.
- en décubitus, MI en extension, la mesure de la distance EIAS-ML (Epine iliaque antérosupérieure
- malléole latérale), manque de fiabilité essentiellement due à l’asymétrie positionnelle des os coxaux. Une rotation asymétrique des membres inférieurs oriente vers le côté court dont la rotation latérale spontanée est plus importante.
- en décubitus, en double flessum (genoux et hanches) avec positionnement symétrique des pieds, par un regard tangentiel on apprécie l’éventuel décalage entre la hauteur des deux genoux (plan patellaire).
- en position assise. Faisant suite aux précédentes, le sujet “roulant” sur ses ischions, il supprime une contracture musculaire lombo-pelvienne de compensation, notamment celles du carré des lombes.
- on peut compléter l’examen par l’observation des segments, le sujet assit les jambes pendantes.

Mais il existe des pièges fréquents que l’on rencontre durant l’examen :
- Le premier est l’inversion du côté de l’inégalité en position debout et couché, le côté long en position debout devenant court en position couchée, ce paradoxe est en rapport avec la contraction ou la rétraction du carré des lombes et des para-vertébraux du côté long. Il est donc important, lors de ce temps d’examen, de réaliser un étirement post-isométrique des carrés des lombes.
- Le deuxième piège se retrouve en dehors de toute inégalité vraie des membres, lors de perturbation du système postural où une anomalie du capteur oculaire ou vestibulaire génère des perturbations descendantes dont l’ultime adaptation est podale (varus ou valgus).
- Le dernier piège, bien connu des ostéopathes, repose sur les dysfonctions lombaires et pelviennes où des asymétries de contraction ou du tonus musculaire créent de fausse  inégalité de longueur des membres inférieurs.

 

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Fig. 3 : Recherche de la déviation de l’axe occipital dans le plan frontal

Étude radiographique

Elle permet d’affirmer l’inégalité de longueur des membres inférieurs.

La méthode de Bell Thompson, orthoradiographie des membres inférieurs avec repère opaque intercalé, permet de mesurer avec précision les longueurs sur ces repères.

Henrard a proposé une méthode plus simple et aussi précise, en réalisant un cliché de face du bassin en charge, avec un écart entre les bords médiaux du pied de 19 cm (écart interacétabulaire) sujet à 1,80 m de l’ampoule.

Mais l’imagerie nous apporte bien d’autres renseignements sur les clichés standards tels que celui du bassin de face en charge, les incidences de face et de profil du rachis lombaire
et de la jonction lombo-sacrée (fig. 4).

Sur le cliché du bassin de face en charge :
- Agrandissement du trou obturateur du côté court.
- Augmentation de la hauteur du pubis du côté court.
- Amincissement de l’ilion du côté court.
- Insuffisance cotyloïdienne relative du côté long.

L’étude des “cinq lignes” guide le praticien vers le choix de la thérapeutique selon qu’il existe ou non un parallélisme de ces lignes (fig. 5) :
- ligne bi-céphalique fémorale,
- ligne bicrétale,
- ligne sacrée,
- ligne du plateau supérieur de L4,
- ligne du plateau supérieur de L5.

Sur l’incidence de De Seze (fig. 6), “grand cliché de débrouillage” de face en charge on évalue l’attitude scoliotique, et son évolution vers la structuralisation par l’introduction d’une composante rotatoire vertébrale.

Mais on a aussi décrit des modifications morphologiques vertébrales telle la concavité asymétrique des plateaux vertébraux inférieurs du côté de la convexité, la présence d’éperon de traction, la cuneïformisation de la cinquième lombaire.

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Fig. 4 : Bassin de face : mise en évidence des modes de compensation d’une ILMI
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Fig. 5 : Etude des cinq lignes
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Fig. 6 : Incidence de De Sèze et étude des compensations rachidiennes lombaires

TRAITEMENT

La symptomatologie clinique et l’examen programmé du rachis, de l’anneau pelvien et des articulations du membre inférieurs conduisent au traitement manuel des éventuelles dysfonctions mises en évidence par la restriction de mobilité avec ou sans douleur associée.

Au niveau du pied, on s’attache à rechercher une pathologie sous-talienne et son prolongement fonctionnel sur le médio-pied et la tibiofibulaire proximale. Le varus du côté court est un facteur aggravant car il limite le procédé d’amortissement physiologique constitué par la baïonnette formée par l’axe jambier et l’axe calcanéen dans le plan frontal.

En regard du genou, le varus du côté court surcharge le compartiment fémoro-tibial médial alors que du côté long les contraintes sont majorées sur le compartiment fémoropatellaire et l’appareil extenseur.

Le segment lombo-pelvi-fémoral retient l’attention du monde ostéopathique et la multitude des diagnostics lésionnels qui sont proposés autant que les variations d’appréciations inter-examinateurs conduisent à une approche plus rationnelle.

Il est fondamental, dans un premier temps, de rechercher un syndrome cellulo-téno-myalgique et le dérangement douloureux intervertébral mineur décrits par Robert Maigne en
regard des jonctions thoraco-lombaires et lombosacrées sans être pour autant restrictif à ces deux étages puisque l’approche globale est primordiale en médecine manuelle.

L’étude des sacro-iliaques est l’étape la plus délicate et soumis à un grand nombre de controverses. Les sacro-iliaques sont conçues pour être mobiles, mais l’amplitude des mouvements est particulièrement restreinte comme l’a parfaitement montré Lavignolle. Ainsi la multitude de lésions sacroiliaques ou ilio-sacrées, décrites dans certains milieux ostéopathiques, ne paraît pas compatible avec leur fonction biomécanique.

Le bassin est un anneau brisé qui acquiert par la présence des sacro-iliaques et de la symphyse pubienne des propriétés d’amortissement indispensables à la répartition harmonieuse des efforts dus à la force gravitaire et les forces de réaction du sol. Les sacroiliaques sont des amortisseurs à friction dont la raideur est assurée par la tension des puissants ligaments ilio-sacrées. Il est donc illusoire de prêter à ces articulations des degrés de liberté articulaires de grande amplitude, qui entraîneraient une hypermobilité incompatible avec une locomotion stable.

Néanmoins les surcharges mécaniques de ces articulations existent et sont visibles sur le plan radiologique, mais leur expression clinique est hélas peu spécifique.

Pour information, tout en étant conscient de l’absence de spécificité de la symptomatologie clinique et surtout du couplage fonctionnel avec la jonction lombosacrée, nous proposons nos arguments qui conduisent à traiter manuellement les sacro-iliaques dans le cadre des inégalités de longueur des membres inférieurs.

Sur le plan clinique :
- Douleur fessière du côté du membre inférieur court, irradiant à la face postérieure de la cuisse sans dépasser le genou,
- Douleur se majorant lors du saut unipodal homolatéral,
- Raccourcissement antalgique du pas,
- Déviation de l’axe occipital du côté du membre inférieur court,
- Douleur fessière réveillée par la mise en abduction flexion rotation latérale de hanche, et à la pression directe des sacroiliaque, majorée par les manoeuvres de compression et de cisaillement,
- Douleur au toucher rectal, examen réalisé dans le cadre d’une algie pelvi-périnéale,
- Test de Downing mettant en évidence une diminution des amplitudes du côté douloureux.

Pour mémoire nous rappelons que ce test proposé par les Anglo-Saxons a pour ambition d’apprécier la mobilité des sacro-iliaques et utilise la mise en tension des ligaments de la
coxo-fémorale lors de la mobilisation du fémur et leur retentissement sur les sacro-iliaques. Ils orientent l’examinateur vers le côté en dysfonctionnement. En fait, il évalue la mobilité globale du segment lombo-pelvi-fémoral permettant de repérer de manière globale le côté en dysfonctionnement. Pour les concepteurs de la méthode, en l’absence de lésion sacroiliaque, on peut allonger ou raccourcir un membre inférieur en utilisant ce test :
- dans un premier temps on demande au sujet en décubitus de plier les genoux, de soulever les fesses afin d’équilibrer le tonus de la musculature du plan postérieur, puis de rallonger les MI sur le plan du lit,
- dans un deuxième temps, le praticien amène le MI à tester en position neutre, c’est-à-dire en flexion de hanche à 90°, et :
- pour “allonger” le MI, il réalise une ADDuction et une Rotation latérale ou EXterne (L ADD ER = Lengthen by an ADDuction with External Rotation) pour “raccourcir” le MI, il réalise une ABDuction et une Rotation Médiale.

Sur le plan thérapeutique
Réalisation de la technique manipulative en trois temps :
- Temps symphysaire, le patient effectue contre résistance manuelle du thérapeute, une abduction isométrique des cuisses durant une dizaine de secondes puis dans un deuxième temps, il effectue une adduction contre résistance et de manière brève et de faible amplitude, le praticien écarte les cuisses, manœuvre permettant d’entendre un bruit parfois sec (shot gun) en regard de la symphyse traduisant sa décoaptation.
- Temps sacré, le sujet est en latéro-cubitus du côté à traiter, et le médecin exerce une poussée à la base du sacrum afin de le mobiliser dans le sens d’une contre-nutation.
- Temps iliaque, le sujet est ensuite couché sur le côté opposé à traiter, le praticien exerce une pression sur l’os coxal en regard de l’aile iliaque dans un but “d’ouverture” de la sacro-iliaque.

Le traitement orthopédique classique repose sur la prescription d’une paire de semelles orthopédiques identiques du côté du membre inférieur court (une pour les chaussures de
ville, l’autre pour les chaussures de sport), semelle complète et non talonnette, en sifflet, se prolongeant avec une épaisseur dégressive en sous capito-métatarsien.

La correction est progressive, par étape de deux mois, pour atteindre la moitié ou les deux tiers de la différence.

La semelle sera contre-indiquée de façon relative en cas de structuralisation, et de façon formelle en cas de scoliose de convexité homo-latérale au membre inférieur long.

Un traitement par semelle proprioceptive est proposé par certains dans un but de correction tridimensionnelle par action sur les chaînes musculaires lors d’inégalité de longueur
posturales et non anatomiques. Les résultats paraissent être plus subjectifs qu’objectifs lors de l’analyse des paramètres radiographiques sur les clichés de contrôle avec et sans semelle.

Les études posturométriques ne permettent d’apprécier que les modifications statiques et seul un capteur multipoint embarqué permet l’étude dynamique objective.

En pratique sportive, quelques adaptations du traitement sont indispensables :
- pour le coureur à pied, la correction sera progressive, pouvant atteindre 9 m/m sans dépasser 10 m/m, sous forme de semelle. Au-delà, en raison du défaut de contention du talon trop surélevé, on préférera une correction externe.
- pour le cycliste où les tendinopathies périarticulaires du genou sont fréquentes, il sera indispensable de régler les manivelles, en trouvant un équilibre de hauteur de selle entre les extrêmes (MID et MIG).
- dans les arts martiaux, la position fréquente en flexion partielle des membres inférieurs est une excellente prévention, par le raccourcissement relatif des différents segments et ne nécessite donc pas de correction, d’autant que la pratique est le plus souvent pieds-nus.
Entre ces trois extrêmes, toutes les solutions intermédiaires existent, mais imposent une écoute et un examen attentif du patient sportif dans l’expression de ses sensations lors des modifications de la hauteur de la compensation.

 

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Fig. 7 : Orthèse plantaire en sifflet

ROTATION FÉMORALE ET ANNEAU PELVIEN

Il existe un lien entre la statique du pied et la rotation du squelette des membres inférieurs :
À partir de la position d’équilibre, dite de repos des membres inférieurs :
- La mise en appui du segment latéral des pieds par le biais d’un varus calcanéen entraîne une rotation externe du membre inférieur sus-jacent, marqué par un déplacement en dehors des rotules (plan patellaire externe), une varisation des genoux et une rétroversion du bassin.
- À l’inverse, la majoration de l’appui médial provoque une rotation interne du membre inférieur (plan patellaire interne), une valgisation des genoux et une antéversion de l’os coxal.

Le lien mécanique est essentiellement le muscle obturateur interne qui est rotateur latéral du fémur en chaîne cinétique ouverte et rétroverseur de l’os coxal en chaîne cinétique fermée, soit pied fixé au sol.

Conclusion

L’examen des membres inférieurs fait partie du bilan des algies pelvi-périnéales. Cette étape est un des aspects de la prise en charge multidisciplinaire de cette pathologie invalidante et complexe.

RÉFÉRENCES

[1] BRUNIQUEL L et al. Rachis lombaire, lombalgie et ILMI chez l’adulte. in : Les inégalités de longueur des membres, Collection de Pathologie Locomotrice, Masson, Paris, 1994: 243-7.
[2] DIMEGLIO A. Les inégalités de longueur des membres, Collection de Pathologie Locomotrice, Masson éd., Paris, 1994.
[3] FRIBERG O. Clinical symptoms and bioméchanics of lumbar spine and hip joint in leg length inéquality, Spine, 1983, 8, (6), 643-51.
[4] GILES LGF Lumbar spine structural changes associated with leg length inequality. Spine, 1982, 7, (2): 159-62.
[5] LAURENT et al. Objectivation par l’électromyographie de surface de variation de sollicitation musculaire au niveau du rachis lombaire et des membres inférieurs en présence d’une ILMI. in : Les inégalités de longueur des membres. Collection de Pathologie Locomotrice, Masson, Paris 1994, pp. 248-55.
[6] TRAVELL J, SIMONS D. Douleurs et troubles fonctionnels myofasciaux, T.2, Haug, Bruxelles, 1993, 626 p.