LES APPROCHES PSYCHOTHÉRAPEUTIQUES BASÉES SUR LA PLEINE CONSCIENCE (MINDFULNESS)

Publié le

Article de Guido Bondol, Françoise Jermann et Ariane Zermatten.

Les approches basées sur la méditation de pleine conscience (mindfulness) connaissent un développement considérable dans le champ des psychothérapies, depuis la création par Jon Kabat-Zinn d’un programme pour la réduction du stress (MBSR) dans les années 1970.
Dans cet article, nous décrivons les principales applications thérapeutiques de ces approches et les processus pouvant expliquer leur utilité clinique, notamment dans la régulation émotionnelle. Nous présentons également les résultats des études de validation empirique, et évoquons l’intérêt croissant pour la méditation et la pleine conscience dans le domaine de la recherche en neurosciences.

méditation

Introduction

Depuis quelques décennies, la méditation n’est plus une pratique exclusivement confinée dans des monastères haut perchés sur les montagnes de l’Himalaya, mais connaît une vogue médiatique surprenante. De surcroît, après avoir long- temps été cantonnée aux domaines de la spiritualité et du développement personnel, depuis une dizaine d’années les pratiques méditatives ont fait une irruption remarquée dans le champ de la psychologie cli- nique, de la psychiatrie et des neurosciences (Baringa, 2003).

Dans cet article, nous allons tenter de cerner les raisons de cet engouement dans le champ des psychothérapies. Il est vraisemblable que l’accélération croissante des rythmes de vie dans les pays développés soit, du moins en partie, en relation avec cette quête d’introspection, de calme, de lenteur et de continuité, qualités qui sont attribuées aux pratiques méditatives.

La pleine conscience (PC), en anglais «mindfulness », trouve son origine dans les traditions philosophiques, religieuses et culturelles orientales et plus particulièrement dans le bouddhisme. En effet, la PC représente le dénominateur commun qui est à la base des différents courants de pratique de méditation bouddhiste (Kabat-Zinn, 2003). Ce n’est qu’à partir des années 1970 que les pratiques méditatives et contemplatives ont commencé à intéresser la communauté scientifique occidentale en tant que formes de traitement. On doit principalement à Jon Kabat-Zinn d’avoir introduit dès 1979 la méditation de PC dans la pratique clinique, avec l’idée assez originale que la méditation pourrait aider les occidentaux à gérer leur stress sans qu’ils deviennent forcément des adeptes de la tradition bouddhiste.

Cependant, la PC n’est pas une prérogative exclusive de la culture orientale. Comme C. André (2010) l’a souligné récemment, en Occident il existe aussi une longue tradition méditative davantage basée sur une démarche analytique et réflexive, dans un mode de pensée exigeant et attentif. Cette approche se retrouve également dans la tradition bouddhiste, parallèlement à des pratiques plus contemplatives qui impliquent d’observer simplement ce qui est, dans une posture qui prône « une simple présence éveillée et affûtée (ressentir sans intervenir) ». La méditation de PC est donc avant tout une pratique, une forme d’entraînement de l’esprit et non une mystique.

Au niveau psychothérapeutique, les approches cliniques basées sur la PC ont été incluses dans ce que certains ont nommé la « troisième vague » des thérapies d’orientation cognitive et comportementale, succédant aux approches d’orientation comportementale et aux psychothérapies cognitives (Hayes, 2002).

Définition de la pleine conscience

méditationPar PC, on entend le fait de « porter son attention d’une manière particulière, délibérément, au moment présent et sans jugement de valeur » (Kabat-Zinn, 1994) ou de «centrer toute son attention sur l’expérience présente, moment après moment» (Marlatt et Kris- teller, 1999). La capacité d’orienter son attention d’une telle manière peut être développée à travers la pratique de la méditation, qui à son tour peut être définie comme une autorégulation intentionnelle de l’attention, moment après moment. Cette pratique se caractérise par une attitude d’acceptation et de non-jugement. Elle implique ainsi une qualité d’attention portée à l’expérience vécue, « sans filtre (on accepte ce qui vient), sans jugement (on ne décide pas si c’est bien ou mal, désirable ou non), sans attente (on ne cherche pas quelque chose de précis) » (André, 2010). En d’autres termes, les phénomènes qui entrent dans le champ de la conscience du sujet pendant la pratique de la méditation, telles les perceptions, les cognitions, les émotions ou les sensations physiques, sont observés très soigneusement, mais ne sont pas évalués en tant que phénomènes bons ou mauvais, justes ou faux, ou encore importants ou insignifiants : il s’agit d’un désengagement de notre tendance habituelle à juger, à contrôler ou à orienter l’expérience de l’instant présent, d’une posture de l’esprit « non élaborative », dans laquelle on ne cherche pas à analyser ou à mettre en mots, mais plutôt à observer et à éprouver. Ainsi définie, la PC serait l’observation sans jugement du flot continu des stimuli internes et externes tels qu’ils surgissent (Baer, 2003). Autrement dit, la PC est une sorte de définition a contrario du « pilote automatique », à savoir, les pensées ou les images mentales qui émergent dans notre esprit tout au long de la journée lorsque nous sommes pris dans des activités différentes et variées comme conduire notre véhicule, écouter quelqu’un qui nous adresse la parole ou simplement prendre un repas. Si nous y prêtons attention, nous serons amenés à reconnaître qu‘il est rare que nous soyons simplement absorbés par une activité dans laquelle nous sommes engagés. Au contraire, dans nos vies de plus en plus accélérées et stressantes, nous avons pris l’habitude de faire plusieurs choses à la fois.

Un groupe de chercheurs et de cliniciens (Bishop et al., 2004) a proposé une définition opérationnelle de la PC en se basant sur le déroulement d’une pratique de méditation de PC. Durant la méditation de PC, les personnes portent leur attention sur l’expérience du moment présent (par exemple : sur la respiration). Tôt ou tard leur attention ne sera plus exclusivement centrée sur l’expérience du moment car une pensée, une image ou une sensation apparaîtra inévitablement dans le champ de la conscience. Il s’agira alors de ramener l’attention sur l’expérience du moment. Dans ce contexte, Bishop et al. ont proposé que la méditation de PC est basée principalement sur deux composantes : l’autorégulation de l’attention et l’orientation vers l’expérience. L’autorégulation de l’attention implique trois capacités attentionnelles :

a) L’attention soutenue (capacité à maintenir son attention pendant une longue période sur un aspect particulier de l’expérience comme par exemple la respiration)

b) La flexibilité (capacité à changer son focus attentionnel d’un objet à un autre afin de pouvoir retourner à l’objet d’attention initial une fois qu’une pensée ou une image a été identifiée)

c) L’inhibition des processus secondaires (capacité à inhiber l’élaboration plus approfondie, c’est-à-dire secondaire, de pensées, images ou sensations).

La deuxième composante impliquée dans la méditation de PC selon Bishop et al. (2004) est l’orientation vers l’expérience. Il s’agit d’une attitude caractérisée notamment par l’ouverture d’esprit, la curiosité et l’acceptation et qui s’oppose à l’attitude habituelle d’évitement, surtout des aspects négatifs de l’expérience.

La pleine conscience pourrait favoriser la régulation émotionnelle

méditationAvant d’aborder la question de l’application clinique de la PC dans le traitement de troubles émotionnels, nous allons examiner les processus pouvant expliquer pourquoi cette pratique peut conduire à une réduction symptomatique et/ou à un changement comportemental dans le cadre de diverses conditions psychopathologiques.

La pratique de la PC pourrait s’avérer efficace par le biais d’une amélioration des capacités de régulation émotionnelle. Récemment, Jimenez, Niles et Park (2010) ont suggéré que la pratique méditative de PC favoriserait une régulation émotionnelle adaptative grâce à une conscience de l’émotion au moment où elle jaillit, sans avoir nécessairement recours à des processus cognitifs. Cette prise de conscience préréflexive, sorte de voie d’accès privilégiée à l’ipséité (c’est-à-dire à l’expérience effective d’être, à la manière dont chacun de nous, un moment après l’autre, est lui-même, en relation avec le monde et avec les autres), nous apparaît comme un aspect constitutif fondamental de la PC (Arciero et Bondolfi, 2009).

Un autre aspect de la PC qui pourrait favoriser la régulation émotionnelle est l’attitude particulière liée à la PC, caractérisée par une ouverture et une acceptation de l’expérience telle qu’elle est: dans ce sens, cette pratique peut être considérée comme relativement proche d’une forme d’exposition aux émotions (Baer, 2003; Roemer et Orsillo, 2002).

En effet, la méditation de PC propose aux personnes d’accueillir et de rester présent à toutes les émotions et sentiments qui surviennent, sans essayer de les chasser ou de les contrôler. Ce type d’orientation vers l’expérience favorise l’auto-observation : les individus adoptant une telle attitude présenteraient de bonnes capacités à distinguer une émotion d’une sensation corporelle, et pourraient apprendre à décrire la nature complexe des états émotionnels (Bishop et al., 2004). Ainsi, la PC serait une stratégie fondamentalement différente de stratégies de régulation émotionnelle comme par exemple la suppression des émotions ou la « réévaluation cognitive » (Chambers et al., 2009). En effet, réévaluer l’expérience permet d’éloigner les expériences émotionnelles négatives et constitue donc une forme d’évitement expérientiel. La réévaluation cognitive implique que l’évaluation de la situation peut être changée ou manipulée afin d’atteindre une représentation de la réalité plus adaptative, et la rendre ainsi moins difficile à vivre. La PC, au contraire, permet de considérer que les phénomènes mentaux (cognitifs et émotionnels) ne sont que des événements men- taux, sur lesquels il n’y a pas le besoin d’agir. En d’autres termes, la PC favoriserait une décentration par rapport aux pensées qui ne seraient plus perçues comme des faits, comme le reflet de la réalité, mais bien comme des interprétations, c’est-à-dire des événements mentaux subjectifs. En plus, cette décentration permettrait une différenciation entre pensées et expérience vécue. En conclusion, la PC vise à augmenter la capacité à simplement laisser ces événements mentaux aller et venir, tout en choisissant ensuite en toute conscience sur quel événement s’arrêter. Autrement dit, la PC pourrait être considérée comme une sorte de réévaluation cognitive au niveau du processus plutôt que du contenu (Chambers et al., 2009): ainsi, alors que la réévaluation cognitive à proprement parler implique de changer sa façon de voir le stimulus émotionnel, la PC pourrait être décrite comme un moyen, une attitude permettant de changer la relation que nous avons avec la perception émotionnelle.

En résumé, la pleine conscience favorise l’accès préréflexif, la reconnaissance, la dénomination et l’acceptation des émotions, mais aussi la décentration, qui constituent tous des éléments permettant une régulation émotionnelle adaptative. Par ailleurs, la pratique de la PC fait appel à l’attention soutenue, à la flexibilité attentionnelle, aux processus d’inhibition cognitive ainsi qu’à l’ouverture, ce qui peut amener à une réduction de l’évitement de certains aspects (notamment négatifs) de l’expérience. Dans ce contexte, la PC est considérée comme une habilité métacognitive (la cognition à propos de la cognition), dans le sens où elle implique un changement substantiel dans la manière d’articuler les relations entre « Soi-même » (Ricoeur, 1990) et les processus cognitifs dans le champ de la conscience (le sujet identifie plus aisément l’apparition des pensées négatives, et évite ainsi de les laisser dégénérer en cycles prolongés de rumination).

Applications cliniques et validation empirique des approches basées sur la PCméditation

Il y a une trentaine d’années, Jon Kabat-Zinn a créé un programme basé sur la PC : la « Mindfulness Based Stress Reduction « (MBSR – Kabat-Zinn, 1982), en français «Programme basé sur la PC pour la réduction du stress ». La MBSR a été initialement développée dans le Centre Médical de l’Université du Massachusetts dans le but de prendre en charge des patients souffrant de douleurs chroniques ou de troubles liés au stress. Le programme MBSR est normalement dispensé en groupe (jusqu’à 30 participants), selon un protocole préétabli de 8 à 10 semaines, en sessions de 2 heures à 2 heures et demie par semaine. Différents exercices de méditation sont enseignés pour permettre à la personne de prendre conscience du moment présent : durant les pratiques « formelles », les participants sont invités à focaliser leur attention sur un élément particulier comme par exemple la respiration (méditation assise) ou les sensations corporelles (body scan) et à observer à chaque fois que l’attention n’est plus focalisée sur l’élément déterminé au préalable puis à ramener l’attention sur ce dernier. La PC est également en- traînée par d’autres pratiques comme les exercices d’étirement (Hata Yoga). En plus, les participants sont invités à pratiquer de manière informelle la pleine conscience dans leurs activités quotidiennes (par exemple manger ou marcher en PC, c’est-à-dire en étant conscient des sensations corporelles, des émotions ou des pensées qui se manifestent sans s’y engager ou sans les juger). Ces pratiques quotidiennes permettent aux personnes de prendre conscience du mode de fonctionnement en « pilote automatique » et de s’en éloigner progressivement. Une composante importante du MBSR est certainement le travail entre les séances de thérapie qui repose essentiellement sur la pratique régulière de la méditation de PC.

Les premières études empiriques évaluant l’efficacité de la pleine conscience ont porté sur la douleur chronique et ont montré des améliorations significatives dans l’évaluation de la douleur et des symptômes psychologiques après la participation à un groupe MBSR. Ces effets ont également été retrouvés lors de suivis à plus ou moins long terme (par exemple Kabat-Zinn et al., 1987 ; Randolph et al., 1999). D’autres études portant sur des troubles somatiques ont également été réalisées et ont mis en évidence des résultats positifs (réduction du niveau de stress) chez des patients souffrant, par exemple, de cancer, de psoriasis ou de sclérose en plaques (Speca et al., 2000 ; Mills et Allen, 2000 ; Kabat- Zinn et al., 1998). La MBSR a également été appliquée pour le traitement d’autres affections comme les troubles anxieux (Kabat-Zinn et al., 1992), les troubles alimentaires (Kristeller et Hallett, 1999) ou encore pour aider des personnes désireuses d’arrê- ter de fumer (Davis et al., 2007) ou des femmes confrontées au stress périnatal (Vieten et Astin, 2008). Plus récemment, d’autres applications de la MBSR ont été développées pour le traitement de difficultés aussi diverses que les troubles du sommeil (Heidenreich et al., 2006), le stress lié au diabète (Gregg et al., 2007), les acouphènes (Sadlier et al., 2007), ou le SIDA (Barrows, 2006).

Une méta-analyse confirme l’efficacité de la MBSR mettant en évidence des tailles d’effet relativement importantes (Cohen d = 0,5) (Grossman et al., 2004). Notons toutefois qu’une revue de la littérature montre des résultats quelque peu différents en indiquant que la MBSR n’a pas d’effet clair sur le niveau d’anxiété et de dépression dans certaines études portant sur différentes populations (souffrant notamment de fibromyalgie, de douleur chronique, de psoriasis, de trouble dépressif majeur, de cancer, de traumatisme crânio-cérébral, de maladies cardiaques, de dépendance à la drogue) et sur des populations non cliniques (Toneatto et Nguyen, 2007). Sur les 15 études inclues, seule la moitié rapporte une réduction significative des symptômes d’anxiété ou de dépression après un traitement de type MBSR. Il s’agit cependant de relever que les auteurs n’ont pas calculé de taille d’effet, et que les variations méthodologiques entre les études choisies ne permettent pas de tirer des conclusions définitives. Dans tous les cas, cette étude nous rappelle que des travaux sont encore nécessaires pour confirmer les effets bénéfiques de la MBSR, et plus largement de la PC.

Au niveau psychothérapeutique, la PC a été intégrée comme une composante de la prise en charge pour traiter certains graves troubles de la personnalité caractérisés par des comportements auto-dommageables (« Dialectical Behavior Therapy », DBT – Linehan, 1993), ou dans le développement d’attitudes d’acceptation et d’engagement (« Acceptance and Commitment Therapy», ACT – Hayes et al., 1999). D’autres thérapies ont basé leur traitement sur la PC pour prévenir la rechute dans les abus de substance (« Mindfulness-Based Relapse Prevention », MBRP – Bowen et al., 2010), ou pour prévenir les rechutes dépressives (la « Mindfulness-Based Co- gnitive Therapy», MBCT – Segal et al., 2002). Concernant justement la MBCT, en français « Thérapie Cognitive basée sur la PC», les auteurs ont repris les pratiques de méditation proposées dans le cadre de la MBSR et y ont ajouté des aspects de thérapie cognitive spécifique à la prévention de la rechute dépressive. Deux études randomisées et contrôlées (Randomized Controlled Trial: RCT), menées par les concepteurs de la méthode, ont montré que la MBCT permet de réduire de moitié le taux de rechute dépressive chez des patients sans traitement pharmacologique ayant vécu au moins 3 épisodes dépressifs dans le passé, et donc à haut risque de rechute (Ma et Teasdale, 2004; Teasdale et al., 2000). Ces résultats ont été répliqués récemment dans un autre RCT conduit par un groupe de recherche indépendant (Godfrin et van Heeringen, 2010), alors que dans un RCT mené par notre équipe, après un an de suivi, le taux de rechute dans le groupe contrôle a été aussi bas que dans le groupe MBCT (~ 1/3 des patients rechutent) (Bondolfi et al., 2010). Cependant, comme souligné dans une méta-analyse récente (Chiesa et Serretti, 2011), les résultats de ces quatre RCTs (Bondolfi et al., 2010 ; Godfrin et van Heeringen, 2010 ; Ma et Teasdale,2004;Teasdaleetal.,2000) peuvent être réunis sur la base de leurs qualités méthodologiques. Ils montrent que la MBCT permet de retarder la rechute dépressive et que 60% des patients avec 3 épisodes dépressifs préalables ou plus inclus dans le groupe contrôle rechutent pendant les 12 mois du suivi, alors que le taux de rechute n’est que de 32% chez les sujets ayant participé au groupe MBCT, avec un effet significativement favorable en faveur du traitement actif.

Deux autres RCTs menés chez des patients en rémission de plusieurs épisodes dépressifs sous traitement antidépresseur de maintien ont montré que la MBCT est une alternative efficace au traitement pharmacologique dans la prévention des rechutes (Kuyken et al., 2008 ; Segal et al., 2010). Enfin, récemment, quelques travaux ont également montré des effets bénéfiques de la MBCT auprès de patients bipolaires (Miklowitz et al., 2009 ; Mirabel-Sarron et al., 2009; Weber et al., 2010), de patients souffrant de symptômes dépressifs résiduels (Kingston et al., 2007) ou de dépression résistante aux traitements (Kenny et Williams, 2007).

En conclusion, l’intégration de la méditation de PC dans des protocoles psychothérapeutiques produit un effet bénéfique et expérimentalement validé dans plusieurs conditions psychopathologiques en agissant probablement sur des éléments cognitifs, comportementaux mais aussi émotionnels.

Aperçu de l’intérêt des neuro­ sciences pour la méditation et la pleine conscience

méditationUne grande variété de méthodes a été utilisée pour étudier les facteurs biologiques associés à la pratique de la méditation. Des modifications des fonctions cérébrales intervenant pendant la pratique méditative ont ainsi été mises en évidence avec des investigations électrophysiologiques (EEG) et en utilisant différentes méthodes de neuro-imagerie comme la tomographie computée à émission monophotonique (TEMP), la tomographie par émission de positons (TEP) et l’imagerie par résonance magnétique structurelle (IRM) et fonctionnelle (IRMf). De manière générale, les résultats indiquent une augmentation des activités cérébrales dans des régions préposées à la régulation émotionnelle et au contrôle attentionnel (Chiesa et Serretti, 2010 ; Rubia, 2009).

Pendant la pratique de la méditation de PC, on relève à l’EEG une augmentation significative de l’activation des bandes alpha, indiquant un état de relaxation et une diminution des processus cognitifs, et des bandes thêta à basse fréquence qui sont corrélées à une attention accrue aux événements internes (Cahn et Polich, 2006).

Par ailleurs, plusieurs études de neuro-imagerie structurelle ont mis en évidence une augmentation de l’épaisseur corticale dans des régions cérébrales liées à l’intéroception et à l’attention, non seulement chez des personnes pratiquant la méditation depuis de nombreuses années (Hölzel et al., 2008; Lazar et al., 2005) mais également après 8 semaines d’un programme MBSR (Hölzel et al., 2010, 2011).

Des travaux de neuro-imagerie fonctionnelle ont de plus investigué le rôle de la pratique de la méditation de PC dans la régulation émotionnelle. Cette dernière s’opère généralement à travers une augmentation des activités du cortex préfrontal et/ou une diminution dans des régions sous-corticales telles que l’amygdale (Chiesa et al., 2010; Stein et al., 2008). Dans une revue récente de la littérature comparant les régions cérébrales impliquées dans la régulation émotionnelle selon différentes approches thérapeutiques, il a été suggéré que la pratique à long terme de la méditation de PC permettrait une régulation émotionnelle plus flexible en activant des structures corticales frontales pour moduler l’activation automatique de régions sous-corticales telles que l’amygdale (Chiesa, Brambilla et Serretti, 2010). C’est dans cette perspective que notre groupe de recherche a récemment terminé la récolte de données dans le cadre d’une étude de neuro-imagerie fonctionnelle afin d’évaluer le rôle de la pratique de méditation à court terme (8 semaines) sur la régulation émotionnelle, chez des sujets ayant participé à des groupes MBSR ou MBCT comparativement à des sujets contrôle.

A ce stade, il faut toutefois souligner que les études de neuro-imagerie présentent encore des limites méthodologiques importantes, comme par exemple le manque de randomisation et l’utilisation de petits échantillons. Des travaux dans ce domaine sont donc encore nécessaires.

Conclusions

Comme nous venons de le voir, plusieurs programmes basés sur la méditation de PC ont été développés récemment et des recherches cliniques rigoureuses ont permis d’en confirmer l’efficacité et leur place dans le champ des psychothérapies. La méditation de PC et les applications cliniques développées incarnent un paradoxe qui peut parfois être difficile à intégrer dans le cadre des approches thérapeutiques habituelles. En effet, il s’agit d’une démarche qui n’implique pas un objectif de réussite thérapeutique, et par conséquent ne peut pas être considérée comme la dernière technique apparue dans le champ des psychothérapies pour faciliter la résolution de tel ou tel symptôme. Ainsi, la pleine conscience n’est pas un moyen pour se rendre à un endroit défini ou préétabli ou pour réparer quoi que ce soit. Il s’agit plutôt d’une invitation qui peut permettre à chacun d’être où il est déjà et de mieux connaître son territoire intérieur qui devient accessible moment après moment à travers l’expérience. On pourrait dire (André, 2010) qu’il s’agit d’une sorte « d’écologie de l’esprit », postulant que beaucoup de nos difficultés psychiques proviennent de stratégies inadaptées, fondées notamment sur le désir d’éradiquer la douleur par le refus ou l’évitement.

A travers la pratique de ce type de méditation, nous modifions notre relation aux problèmes qui peuvent empoisonner notre vie plutôt que d’essayer de les chasser ou de les contrôler. Les approches cliniques basées sur la pleine conscience sont ainsi des tentatives de répondre aux difficultés sévères comme aux plus simples auxquelles nous sommes quotidienne- ment amenés à devoir faire face.

Comme nous le rappelle Mathieu Ricard, moine bouddhiste d’origine française, dans un livre qui est devenu un best seller, Plaidoyer pour le bonheur (2004), la méditation est avant tout une forme d’entraînement de l’esprit qu’il faut démystifier afin qu’elle soit mise au service d’un nombre le plus large possible de personnes.

Qui plus est, la pratique de la méditation de PC pourrait être particulièrement utile à tout thérapeute, au delà de son orientation ou formation théorique. En effet, il est possible, voire probable que le thérapeute soit confronté, au travers du vécu des patients, à des émotions intenses. La pratique de la PC peut offrir au thérapeute un lieu où rester en présence avec ce vécu sans faire appel immédiatement à la réponse plus automatique que pourrait être la résolution de problèmes (Christopher et al., 2010 ; Crane et al., 2006). Au-delà de cet apport, et plus particulièrement pour tout thérapeute souhaitant instruire des groupes de type MBSR ou MBCT, il est certainement indispensable de s’entraîner à la méditation de PC, qui nécessite du temps mais dont la pratique reste une expérience en soi.